Прогноз восстановления при травме спинного мозга

Прогноз восстановления при травме спинного мозга

Прогноз восстановления напрямую связан как с тяжестью травмы, так и с любыми связанными с ней нарушениями. В большинстве случаев полное восстановление функции спинного мозга маловероятно, и исход заболевания зависит от способности пациента максимизировать остаточную функцию. В то же время хирургическое вмешательство может ограничить дальнейшее повреждение там, где есть прогрессирующее поражение спинного мозга (СМ), что также может привести к некоторому улучшению общего неврологического статуса.

Функциональные ожидания и прогноз после травмы СМ зависят от множества факторов.

  1. Уровень повреждения СМ (шейный, грудной или поясничный).
  2. Тяжесть поражения СМ (полное или неполное).
  3. Факторы, зависящие от индивидуальных особенностей пациента:
  • возраст, состояние здоровья и преморбидный фон;
  • история болезни, сопутствующие заболевания;
  • сопутствующие травмы;
  • вторичные осложнения;
  • мотивация и общее психосоциальное состояние.

Прогнозирование исхода заболевания после травмы СМ, основанное на раннем обследовании, может быть весьма расплывчатым. Сохранение ощущений в районе S4-S5 дерматомов, особенно от покалывания иголкой, считается самым важным предиктором лучшего исхода и восстановления в течение 72 часов-1 недели после травмы. При этом около 75% людей с сохраненной чувствительностью в районе указанных дерматомов восстанавливают способность к ходьбе.

Очень трудно предсказать степень восстановления ходьбы сразу после получения травмы, но есть статистика, которая свидетельствует, что очень немногие пациенты с повреждением типа А (по классификации ASIA), смогут ходить самостоятельно или с посторонней помощью. Около 30-45% пациентов с повреждением типа B смогут ходить хотя бы на короткие расстояния. Большинство пациентов с повреждением типа С и D смогут ходить самостоятельно. Лучший прогноз восстановления функции ходьбы у людей с синдромом Броун-Секара и центральным спинномозговым синдромом.

Большинство людей восстанавливаются на один уровень двигательной функции (согласно первоначальной классификации ТСМ, проведенной в течение 72 часов после травмы), причем в большинстве случаев восстановление происходит в первые 6 месяцев. Например, человек, получивший тетраплегию С6 в момент травмы, может демонстрировать клинику тетраплегии С7 через 3-6 месяцев лечения. Есть также мнение, что лица с неполным повреждением СМ могут иметь полезное восстановление в течение 2 лет после травмы, а в некоторых случаях медленные улучшения могут происходить в течение более длительного периода времени. Приблизительно у 50% пациентов с первоначальным диагнозом ASIA В или С улучшения (на один уровень по классификации ASIA, т.е. ASIA B → ASIA C или ASIA C → ASIA D) наблюдаются в течение нескольких месяцев. 90% людей с неполным повреждением СМ восстанавливают функцию верхних конечностей на один уровень по сравнению с 70-85% людей с полным повреждением СМ.

Травма спинного мозга — это серьезная проблема, которая связана со значительными изменениями в жизни, касающимися общего благополучия, включая высокий риск вторичных осложнений, проблемы психического здоровья, финансовую незащищенность и социальную изоляцию. Травмы в более пожилом возрасте приводят к значительному снижению участия в жизни общества, поскольку часто сопровождаются медицинскими осложнениями, когнитивным дефицитом и снижением самоэффективности. Лица, получившие травму в более молодом возрасте, и те, кто получил менее серьезную травму, имеют более высокий уровень функциональной независимости и показатели занятости (хотя в целом показатели занятости являются низкими после травмы спинного мозга).

Полное повреждение

Для людей с полным повреждением СМ (ASIA A или B) при отсутствии зон частичного сохранения функции можно ожидать следующих результатов.

Повреждение на шейном уровне

Уровень независимости при полном повреждении СМ (шейный уровень)
Уровень независимости при полном повреждении СМ (шейный уровень)

C1-C3 тетраплегия

При поражении СМ на уровне С1-С3 сохранна функция лицевых, глоточных, гортанных мышц и мышц-разгибателей шеи; частично или полностью сохранна функция грудино-ключично-сосцевидных мышц; частично сохранна функция мышц, поднимающих лопатку и трапециевидной мышцы. Т.е. поражение на уровне С1-3 приводит к параличу мышц туловища (за исключением мышц головы и частично шеи), а также верхних и нижних конечностей.

Полный паралич диафрагмы и дыхательных мышц возникает при поражении сегментов С1-С2, в то время как у пациентов с поражением сегмента С3 может сохраняться некоторый уровень активности диафрагмы, правда этого недостаточно для самостоятельного дыхания, что часто требует применения аппарата искусственной вентиляции легких.

Такие пациенты могут достичь определенного уровня независимого передвижения в электроколяске посредством управления ею подбородком и, как правило, не могут использовать голову, рот или голосовую технологию для осуществления некоторых повседневных действий. Они нуждаются в посторонней помощи при перемещении, приеме пищи и осуществлении гигиенических мероприятий.

С4 тетраплегия

У людей с повреждением СМ на уровне С4 сохранна функция трапециевидной мышцы, ромбовидных мышц и мышц, поднимающих лопатку с минимальным поражением диафрагмы, что сопровождается параличом верхних и нижних конечностей. Возможны движения головы, шеи и плечевого пояса.

Возможно полностью самостоятельное дыхание, а некоторые люди могут передвигаться в коляске с электроприводом, управляя ею рукой. С помощью адаптивного оборудования (например, мобильная опора для рук) они могут самостоятельно принимать пищу. Во всех других аспектах их ограничения схожи с ограничениями людей с C1-C3 тетраплегией и требуют постоянного ухода, связанного с перемещением в пространстве, приемом пищи и осуществлением гигиенических мероприятий.

С5 тетраплегия

Люди с поражением на уровне С5 имеют паралич нижних конечностей и туловища с частичным параличом верхних конечностей (с хорошей функцией дельтовидных и двуглавых мышц, но слабостью других мышц плеча, предплечья, запястья и кисти). В зависимости от силы дельтовидных мышц, некоторые пациенты могут освоить навыки перемещения с помощью доски для пересаживания. Наиболее распространенным вариантом перемещения в этом случае является кресло-коляска с электроприводом, однако, перемещение в кресле-коляске с ручным приводом также возможно, особенно на ровных поверхностях. В этом случае возможны все виды активностей на матах или в постели.

Как правило, такие пациенты способны к самостоятельному приему пищи и осуществлению гигиены лица, а также одевании/раздевании верхней (в некоторых случаях нижней) части тела.

С6 тетраплегия

Люди с С6 тетраплегией могут самостоятельно перемещаться между предметами, находящимися на одном уровне (с доской для пересаживания или без нее), и иногда между разноуровневыми предметами. Также они могут самостоятельно переворачиваться в постели, присаживаться и перемещаться в пределах кровати без использования дополнительного оборудования. Кроме того, возможно самостоятельное осуществление мероприятий по уходу за собой (одевание, частично личная гигиена, прием пищи) и передвижение в кресле-коляске с ручным приводом по ровной поверхности или ровной поверхности с небольшим уклоном или через 5-ти сантиметровые бордюры. У таких пациентов сохранна функция дельтовидной мышцы, двуглавой мышцы плеча и плечелучевой мышцы, а также ключичной порции большой грудной мышцы, передней зубчатой мышцы и мышц-разгибателей запястья.

С7 тетраплегия

Возможны уверенное перемещение между разноуровневыми предметами, все виды активности на матах и в постели, все виды самоухода, перемещение в кресле-коляске активного типа по более крутым пандусам и 5-10-ти сантиметровым бордюрам. Частично сохранна функция трицепсов и передних пучков дельтовидной мышцы.

С8 тетраплегия

То же самое, что и С7 тетраплегия, с той лишь разницей, что еще активны поверхностный и глубокий сгибатели пальцев руки.

Повреждение на грудном уровне

Уровень независимости при полном повреждении СМ (грудной уровень)
Уровень независимости при полном повреждении СМ (грудной уровень)

Th1-Th9 параплегия

Возможны все виды активности, характерные для людей с С7-8 тетраплегией. Также возможно передвижение по крутым пандусам, пересеченной местности, лестницам, 20-ти сантиметровым (и даже выше) бордюрам. Также возможна ходьба (что чрезвычайно сложно) по ровной поверхности с использованием аппарата на всю ногу (KAFO), костылей или ходунков. Полная функция верхних конечностей и мышц тела выше уровня поражения, но отсутствует функция брюшной мускулатуры.

Th10-Th12 параплегия

Возможна ходьба и преодоление некоторых препятствий с использованием KAFO и костылей. Различная степень функции брюшной мускулатуры, например, при повреждении на уровне Th5 — частичная функция прямой мышцы живота, а при повреждении на уровне Тh12 — полная функция прямой мышцы живота.

Повреждение на уровне пояснично-крестцового отдела

Уровень независимости при полном повреждении СМ (поясничный уровень)
Уровень независимости при полном повреждении СМ (поясничный уровень)

Люди с травмой поясничного или крестцового отдела спинного мозга имеют различные степени паралича нижних конечностей, но, как правило, способны ходить без необходимости использования ортезов или вспомогательных приспособлений. При наличии мышечного дисбаланса в области голеностопного сустава может использоваться ортопедический аппарат/ортез.

L1-L2 параплегия

Возможна ходьба с помощью костылей с опорой под локоть. Полная функция внутренней и наружной косых мышц живота и частичная функция подвздошно-поясничной и квадратной мышцы поясницы.

L3-L4 параплегия

Возможна ходьба с использованием аппарата/ортеза (AFO) на голеностопный сустав. Значительная функция четырехглавой мышцы бедра (3 балла из 5 или выше), частичная функция передней и задней большеберцовых мышц, хорошая функция икроножных и комбаловидных мышц.

Неполное повреждение

Неполное повреждение СМ — это повреждение, включающее некоторое сохранение двигательной и/или сенсорной функции в нижнем крестцовом сегменте спинного мозга, что указывает на некоторое сохранение двигательной и/или сенсорной функции ниже уровня поражения.

Ожидания в отношении функциональных исходов у лиц с неполным повреждением (в частности, ASIA C или D), гораздо менее предсказуемы в результате более разнообразных неврологических нарушений. Тем более, сложно определить ожидаемый функциональный исход человека с острой неполной травмой СМ.

Источник: RehabCenter