Транзиторная ишемическая атака

Транзиторная ишемическая атака

Клинические определения транзиторной ишемической атаки (ТИА) и ишемического инсульта основаны на неврологических признаках или симптомах, относящихся к нарушению кровотока в бассейне той или иной церебральной (внутримозговой) артерии. Важно отметить, что с физиологической точки зрения ТИА и инсульт представляют собой два варианта одного и того же патологического процесса, причем лечение в обоих случаях сходное.

Концепция ТИА возникла в 1950-х годах (C. Miller Fisher). Именно тогда была обнаружена закономерность, что ишемический инсульт часто сопровождался преходящими неврологическими нарушениями, относящимися к изменению кровотока в бассейне той или иной артерии головного мозга.

Основные критерии ТИА:

  • Симптомы обычно сохраняются в течение часа, чаще всего в течение нескольких минут.
  • ТИА можно рассматривать как серьезное предупреждение о надвигающемся ишемическом инсульте — риск наиболее высок в первые 48 часов после ТИА.
  • ТИА обычно ассоциируется с очаговым неврологическим дефицитом и/или нарушением речи, что соответствует области поражения головного мозга.   
  • Всегда внезапное начало.

Оценка ТИА должна быть проведена в срочном порядке с использованием инструментальной и лабораторной диагностики, что позволяет снизить риск возникновения инсульта. Последующий риск возникновения ТИА или ишемического инсульта может быть стратифицирован с помощью простых оценочных шкал.

Отличие инсульта от ТИА

В 1960-х годах ТИА рассматривались как внезапные, очаговые неврологические нарушения сосудистого происхождения продолжительностью менее 24 часов. Инсульт считался случившимся, если неврологический дефицит сохранялся более 7 дней. Те неврологические нарушения, которые сохранялись менее 7 дней (24 часа-7 дней), классифицировались как «обратимый ишемический неврологический дефицит» — термин, который в настоящее время не используется. От него отказались по той простой причине, что было доказано, что большинство неврологических нарушений, сохраняющихся более 24 часов, но менее 7 дней, обусловлены инфарктом головного мозга и, следовательно, должны классифицироваться как инсульт.

Механизм травмы/патологического процесса

Как и в случае ишемического инсульта, ТИА обусловлена локальным снижением кровотока в головном мозге, что вызывает очаговые неврологические симптомы. Снижение кровотока является результатом закупорки внутримозгового сосуда. Это происходит вследствие эмболии (тромб образуется в сердце или нижележащих сосудах, а потом с током крови попадает в головной мозг) или окклюзии (в этом случае тромб формируется непосредственно в месте закупорки).

Исчезновение симптомов происходит путем спонтанного лизиса (растворения) или дистального прохождения (дальше места закупорки) окклюзирующего тромба или эмбола, либо путем компенсации кровотока за счет коллатерального (вспомогательных сосудов) кровообращения, восстанавливающего перфузию (кровоснабжение) в ишемизированной (испытывающей недостаток кислорода) области мозга.

Этиология

Подтипы ТИА, классифицируемые по патофизиологическим механизмам, сходны с подтипами ишемического инсульта. Эта классификация включает следующие подтипы:

  • Атеротромботический.
  • Кардиоэмболический.
  • Лакунарный.
  • Криптогенный (ТИА неясного или неизвестного происхождения).
  • Другие необычные подтипы, такие как сосудистая диссекция, васкулит и т. д.

Общие факторы риска для всех ТИА включают сахарный диабет, гипертонию, аритмию, возраст, курение, ожирение, алкоголизм, нездоровое питание, психосоциальный стресс и отсутствие регулярной физической активности. Инсульт в анамнезе или предшествующая ТИА значительно увеличивают риск последующих инсульта или ТИА.

Эпидемиология

Заболеваемость ТИА в популяции трудно оценить из-за множества других имитирующих данную симптоматику расстройств. Общемировая статистика свидетельствует, что вероятность ТИА составляет около 0,42 на 1000 населения в развитых странах. Как бы там ни было, но есть данные, что большинство людей, перенесших инсульт, имели предшествующие ТИА в анамнезе.

Возраст

Заболеваемость ТИА увеличивается с возрастом: 1-3 случая на 100 000 человек у лиц моложе 35 лет и до 1500 случаев на 100 000 человек у лиц старше 85 лет. Детские инсульты часто могут иметь совершенно иную этиологию, чем у взрослых, и, как правило, происходят с меньшей частотой.

Пол

Заболеваемость ТИА у мужчин (101 случай на 100 000 населения) значительно выше, чем у женщин (70 случаев на 100 000 населения).

Клиническая картина ТИА

Клинические проявления будут варьироваться в зависимости от пораженного сосуда и области головного мозга, которую он кровоснабжает. Ключевой момент здесь заключается в том, что симптомы транзиторной ишемической атаки должны имитировать типичные проявления инсульта, и поэтому зависят от локализации поражения.

К ним относятся:

  • Слабость и/или нарушение чувствительности в конечностях.
  • Асимметрия лица и/или нарушение его чувствительности.
  • Нарушение речи и/или глотания.
  • Головокружение, резкое ухудшение зрения.
  • Нарушение координации движений.
  • Дезориентация во времени и пространстве.

ТИА может длиться всего несколько минут, поэтому симптомы часто исчезают до того, как пациент обращается к врачу. Таким образом, вопросы, касающиеся анамнеза, должны быть адресованы не только пациенту, но и членам его семьи или друзьям, присутствовавшим во время ТИА, поскольку именно они могут наблюдать нарушения (изменения в поведении, речи, манере двигаться, походке и т.д.), о которых пациент может даже не догадываться.

Диагностика

Основная диагностическая проблема ТИА заключается в том, что симптомы и нарушения обычно разрешаются к моменту осмотра специалистом.

В настоящее время считается, что для выявления причин ТИА должны быть выполнены следующие мероприятия:

  • Полное исследование крови.
  • КТ/МРТ головного мозга.   
  • УЗДГ МАГ.
  • ЭКГ.
  • Чреспищеводная/трансторакальная эхокардиография.

Также необходимо проводить оценку для прогнозирования последующих рисков ТИА или инсульта. Согласно системе ABCD2 она включает в себя учет таких факторов, как возраст, величина артериального давления, клинические симптомы (их продолжительность) и наличие сахарного диабета.

  • Возраст: старше 60 лет (1 балл).
  • Артериальное давление выше или равно 140/90 мм рт.ст. при первичной оценке (1 балл).
  • Клинические симптомы: слабость в конечностях (2 балла) или нарушение речи без слабости в конечностях (1 балл).
  • Продолжительность симптоматики более 60 мин (2 балла) или от 10 мин до 59 мин (1 балл).
  • Наличие сахарного диабета (1 балл).

Риск возникновения инсульта в течение первых 2-х дней после ТИА составляет 0% для баллов 0 или 1, 1,3% для баллов 2 или 3, 4,1% для баллов 4 или 5 и 8,1% для баллов 6 или 7.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика ТИА включает следующие состояния:

  • Системное головокружение.
  • Эпилептический приступ.
  • Головная боль/мигрень с аурой.
  • Парез лицевого нерва.
  • Синдром отмены лекарственного препарата.
  • Деменция.
  • Электролитные нарушения.
  • Острые инфекционные процессы.
  • Алкоголизм.
  • Инсульт.
  • Менингит.
  • Рассеянный склероз.
  • Обморок.

Лечение

Пациенты с подозрением на ТИА должны быть госпитализированы в стационар. Как уже было сказано выше, ТИА и инсульт являются проявлениями одного и того же патологического процесса, поэтому тактика лечения в обоих случаях сходная. Смысл в том, что необходимо как можно скорее восстановить кровоток в пораженной области головного мозга и выяснить, почему это произошло. От причины нарушения кровообращения будет зависеть тип назначаемых препаратов и последующие профилактические мероприятия.

Профилактика играет ключевую роль в случае ТИА, поскольку позволяет предотвратить возникновение инсульта. Речь идет не только о медикаментозной поддержке (прием антиагрегантов, гипотензивных или гипогликемических препаратов), профилактика касается модификации образа жизни. Сюда относится регулярная гимнастика, соблюдение диеты, отказ от вредных привычек, нормализация эмоционального фона и улучшение качества сна. Понятно, что большая часть усилий ложится на самого пациента.

Заключение

  • Ишемический инсульт и ТИА лечатся одинаково.
  • Постановка правильного диагноза является ключевым моментом, т.к. 50% пациентов, оцениваемых на предмет возможной ТИА, будут иметь альтернативный диагноз.
  • Фибрилляция предсердий является частой причиной транзиторной ишемической атаки и ишемического инсульта.
  • Всем пациентам с возможной ТИА требуется проведение КТ/МРТ головного мозга с целью дифференциальной диагностики.
  • Визуализация с помощью КТ/КТ-ангиографии позволяет выявить пациентов с высоким риском возникновения инсульта.
  • Выяснение причин ТИА является ключом к предотвращению инсульта.
  • Модификация образа жизни (наряду с приемом лекарственных препаратов) играет важную роль в профилактике инсульта.

Источник: RehabCenter